Articolo a cura dell’ Avv. Riccardo Nodari
Con ordinanza n. 2720/2024, per il ricorso n. 8127/2023 con cui si lamenta la violazione e falsa applicazione degli artt. 70, 101, 115, 116 e 117 c.p.c., dell’art. 2697 c.c. e degli artt. 33 e 34 della L. 833/1978 in relazione all’art. 360 n. 3 e 5 c.p.c., la Sez. I Civile della Suprema Corte di Cassazione ha offerto una utilissima digressione sull’attuale quadro normativo in materia di trattamento sanitario obbligatorio (T.S.O.), con l’evoluzione dalla Legge 36/1904 nelle Leggi 180/1978 e 833/1978.
Come noto la procedura di applicazione del T.S.O. contempla una fase nel pre-ricovero che, con il superamento della L. 36/1904, ha poi trovato regolamentazione nella L. 180/1978 (cd. Legge Basaglia), a cui segue una nel momento del post-ricovero, sostanzialmente normata dalla L. 833/1978 che disciplina specificatamente le necessarie garanzie giurisdizionali. Quando si rileva una infermità di mente, fallito l’ottenimento del consenso da parte del paziente al piano terapeutico, con ordinanza del Sindaco, è applicabile il trattamento coattivo ritenuto più idoneo (extraospedaliero o in degenza ospedaliera), previa convalida del medico dell’USL.
Nell’ipotesi di degenza ospedaliera, l’ordinanza del Sindaco dovrà essere convalidata anche dal Giudice Tutelare senza obbligo di audizione del paziente. Contro il decreto tutelare, può essere proposta opposizione al Tribunale da parte dell’infermo di mente, sebbene la legge non preveda che siano obbligatoriamente a lui notificate l’ordinanza sindacale o il decreto di convalida.
Proprio su questo aspetto, nel 2024, la Suprema Corte è stata investita con ricorso proposto da una donna che, dopo un ricovero subito in regime di T.S.O., aveva impugnato il decreto di convalida del provvedimento disposto dal Sindaco, emesso dal Giudice Tutelare (rigettato dai giudici di merito). Infatti, pur nella riconosciuta (astratta) possibilità di opporsi al “provvedimento sindacale convalidato”, non è prevista una adeguata e tempestiva informativa al soggetto interessato, in ordine ai presupposti applicativi della misura coattiva.
L’attuale sistema normativo in materia di trattamenti sanitari obbligatori in condizione di degenza ospedaliera, in quanto misura coattiva che priva la persona della autodeterminazione in tema di cure mediche e della libertà personale, non sarebbe conforme agli artt. 2, 3, 13, 24, 32 e 111 della Costituzione, nonché all’art. 117 della Costituzione in relazione agli artt. 6 e 13 CEDU, nella parte in cui non prevede che l’ordinanza con la quale il Sindaco dispone il T.S.O. in condizioni di degenza ospedaliera sia notificato all’interessato, o al suo eventuale legale rappresentante, con l’avviso che il provvedimento sarà sottoposto a convalida del giudice tutelare entro le 48 ore successive; nonché nella parte in cui non prevede che l’ordinanza di convalida del giudice tutelare sia notificata all’interessato, o al suo eventuale legale rappresentante, con l’avviso che può presentare ricorso ai sensi dell’art. 35 della legge 833/1978.
Tale censura è condivisa dagli Ermellini, che evidenziano come la questione di legittimità costituzionale degli articoli della Legge 833/1978, sia preliminare al fine di decidere sul ricorso, ovvero se la ricorrente sia stata sottoposta legalmente al trattamento sanitario ovvero abbia subito una illegittima privazione della sua libertà e facoltà di autodeterminarsi.
Il secondo comma dell’art. 32 della Costituzione dispone che “Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”. La norma è interpretata dalla Corte Costituzionale nel senso che la disciplina della salute comprende due aspetti: quello individuale e soggettivo l’uno (la salute come “fondamentale diritto dell’individuo” come lo definisce il comma 1 dell’art. 32 Cost.), sociale e oggettivo l’altro (la salute come “interesse della collettività”).
Il trattamento sanitario obbligatorio può considerarsi lecito ove sia diretto, non solo a migliorare o a preservare lo stato di salute di chi vi è assoggettato, ma anche a preservare lo stato di salute degli altri, giacché è proprio tale ulteriore scopo, attinente alla salute come interesse della collettività, giustificare la compressione di quella autodeterminazione dell’uomo che inerisce al diritto di ciascuno alla salute in quanto diritto fondamentale.
Il trattamento obbligatorio può considerarsi lecito se vi sia la previsione che esso non incida negativamente sullo stato di salute di colui che vi è assoggettato, salvo che per quelle sole conseguenze, che, per la loro temporaneità e scarsa entità, appaiano normali di ogni intervento sanitario e, pertanto, tollerabili (Corte Cost. n. 307/1990; Corte Cost. nn. 258/1994 e 118/1996; Corte Cost. n. 15/2023).
Come ci ricorda la Suprema Corte di Cassazione nell’ordinanza n. 2720/2024 “al di fuori di tali ragioni e limiti trova piena applicazione il diritto di ciascuno a decidere da sé stesso su come, quando e soprattutto se curarsi, e quindi anche il diritto di perdere la salute, di ammalarsi, di non curarsi, e di vivere le fasi finali della propria esistenza secondo canoni di dignità umana propri dell’interessato (Cass. n. 21748/2007)”.
Costituisce principio ormai acquisito nel nostro ordinamento che il diritto all’autodeterminazione ex art. 32 Cost., con riguardo ai trattamenti terapeutici, comporta il diritto al rifiuto dei trattamenti sanitari, ancorchè necessario per la propria sopravvivenza (Corte Cost. 242/2019).
Nell’ordinanza in commento gli Ermellini non eludono il fatto che in tema di salute mentale, questi principi si scontrano con il problema della lucidità del paziente (il quale potrebbe rifiutare le cure non già per una libera scelta, ma in ragione della condizione patologica, anche temporanea, che lo affligge) e con l’altrettanto spinosa questione se la malattia mentale – o l’alterazione psichica temporanea – sia una condizione dell’individuo dalla quale la società debba difendersi, e soprattutto se debba difendersi in via preventiva, prima cioè che la persona compia un atto idoneo ad aggredire o mettere in pericolo beni tutelati.
Sebbene le leggi successive all’abrogazione dei manicomi, favoriscano la presa in carico dei pazienti da parte dei servizi territoriali di salute mentale e l’inserimento nel mondo del lavoro, la stessa Legge Basaglia si pone il problema del T.S.O. del malato di mente, pur non autore di reato, che rifiuti le cure, quando esse sono urgenti ed indifferibili, prospettando un quadro normativo poi confluito nella Legge 833/1978. Sul punto, nel 2023, la Suprema Corte, ha stabilito che la misura (finalizzata alla tutela della salute del paziente) non deve essere considerata di difesa sociale, potendo essere disposta anche senza il consenso informato del paziente, ove, a fronte di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, non sia possibile adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extra-ospedaliere e il paziente rifiuti gli interventi terapeutici proposti (vedi Cass. n.509/2023).
Il trattamento può essere legittimamente disposto , quindi, solo dopo aver esperito ogni iniziativa possibile per ottenere il consenso del paziente ad un trattamento volontario. Sarebbe perciò possibile intervenire con un Trattamento Sanitario Obbligatorio – anche in assenza del consenso informato del paziente – se sono contemporaneamente presenti tre condizioni: 1) l’esistenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici; 2) la mancata accettazione da parte dell’infermo degli interventi terapeutici proposti; 3) l’esistenza di condizioni e circostanze che non consentano di adottare tempestive e idonee misure sanitarie extra-ospedaliere.
Come noto, il trattamento sanitario obbligatorio psichiatrico viene disposto dal Sindaco con una specifica procedura, che viene attivata da parte di un medico (art. 33, comma 3, I. 833/1978), la cui proposta è convalidata da parte di un altro medico, dipendente pubblico, generalmente specialista in psichiatria (art. 34, comma 4); il provvedimento del Sindaco con cui viene disposto il T.S.O. in condizioni di degenza ospedaliera, da emanarsi entro 48 ore dalla convalida del secondo medico (art. 35, comma 1), è poi notificato al Giudice Tutelare (entro 48 ore dal ricovero), che provvede (nelle successive 48 ore) a convalidare o meno provvedimento, comunicandolo al Sindaco (art. 35, comma 2), termini da rispettarsi a pena della cessazione di ogni effetto della misura.
Il ricovero deve essere attuato presso gli ospedali generali, in specifici servizi psichiatrici di diagnosi e cura all’interno delle strutture dipartimentali per la salute mentale, con una durata di circa sette giorni, salvo eventuali proroghe disposte dal Sindaco, su proposta del medico e convalidate dal Giudice Tutelare. La durata della misura, è certamente legata alle esigenze di cura, e pur se deve cessare immediatamente – anche prima di sette giorni – al venir meno delle condizioni che l’hanno determinato, può proseguire anche per periodi di tempo rilevanti, dal momento che la norma non pone un limite di tempo massimo, disponendo soltanto che ove il ricovero “debba protrarsi oltre il settimo giorno, ed in quelli di ulteriore prolungamento”, il sanitario redige una proposta motivata al Sindaco, indicando l’ulteriore durata presumibile del trattamento stesso (art. 35 comma 4).
Il paziente viene ricoverato coattivamente, con l’uso della forza publica di cui dispone il Sindaco se necessario, e gli viene impedito di uscire d a presidio ospedaliero per tutta la durata del trattamento. Si legge infatti nella circolare 3/2001 del Ministero dell’interno (trattamento sanitario obbligatorio per soggetti con patologia mentale- competenze della polizia municipale) che “i vigili urbani devono accompagnare l’infermo di mente fino al luogo di cura, anche se fuori del comune, poiché intervengono nell’esercizio de potere di polizia amministrativa sanitaria, propria dell’autorità locale, e non in quello dell’attività di P.S.”
L’art. 35 della legge n. 833/1978 prevede che chi è sottoposto a T.S.O. e chiunque vi abbia interesse (ossia colui che abbia un concreto e attuale interesse, in ragione di uno stretto e personale rapporto che lo lega direttamente al paziente, tale da far valere l’interesse di quest’ultimo al controllo sulla corretta applicazione della misura – Cass. n. 4000/2024; n.4229/2024), può proporre al Tribunale competente per territorio ricorso contro il provvedimento convalidato dal Giudice Tutelare.
Nel processo le parti possono stare in giudizio senza il ministero di difensore e il presidente del Tribunale, acquisito il provvedimento che ha disposto il trattamento sanitario obbligatorio, e sentito il P.M., può sospendere il trattamento medesimo anche prima che sia tenuta l’udienza di comparizione. Il Tribunale decide dopo avere assunto le informazioni e raccolto le prove disposte d’uffício o richieste dalle parti.
Sul reale controllo giurisdizionale e l’effettivo esercizio del diritto di impugnazione avverso il provvedimento di T.S.O., il ricorso in Cassazione sopra richiamato, ha fatto emergere molte criticità. Infatti, la legislazione italiana non prevede che il provvedimento del Sindaco e l’ordinanza di convalida il T.S.O. siano notificati alla parte personalmente, e non prevede come obbligatoria l’audizione personale dell’interessato da parte del Giudice Tutelare prima della convalida della misura, o comunque in un momento successivo (ma anteriore alla scadenza del trattamento). L’art. 35 della L. 833/1978, prevede soltanto che il giudice tutelare,entro le successive 48 ore (dalla notifica del provvedimento sindacale) “assunte le informazioni e disposti gli eventuali accertamenti provvede con decreto motivato a convalidare o non convalidare il provvedimento e ne dà comunicazione al sindaco”.
E’ rimesso alla discrzionalità del Giudice Tutelare se audire l’interessato, compiere accertamenti o assumere informazioni. Non è previsto alcun controllo specifico sugli adempimenti precedenti e coevi al ricovero, come la ricerca della c.d. alleanza terapeutica, nonostante l’art. 33 della legge n. 833/1978 disponga che i trattamenti sanitari obbligatori “devono essere accompagnati da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato”. Nella previsione normativa si omette qualsivoglia comunicazione giuridicamente qualificata, diretta al paziente, finalizzata ad informarlo, non solo in ordine ai trattamenti sanitari ai quali è necessario che si sottoponga, ma anche della sua condizione giuridica e della possibilità di opporsi al trattamento stabilito. Il Sindaco ed il Giudice Tutelare comunicano tra di loro, senza che nessuno dei due abbia l’obbligo di comunicare con il paziente, il quale può solo impugnare (al buio) il provvedimento finale di convalida del Tribunale (emesso dopo che la proposta del sanitario è convalidata da un medico di una struttura pubblica, e poi dal sindaco ex artt. 33-35 L. n. 833/1978). Questo, evidentemente vizierebbe la regolarità della procedura, in ragione di una palese violazione del diritto al contraddittorio, all’informazione e alla difesa del paziente destinatario del T.S.O.
Con ordinanza interlocutoria n. 2720/2024, la Sez. I Civile della Suprema Corte di Cassazione, si è posta il problema che le leggi sul T.S.O. siano coerenti e ossequiose delle garanzie costituzionalmente riconosciute ad ogni cittadino. Ancora nel 2022, la Corte Costituzionale, nel rimarcare la differenza tra i trattamenti sanitari obbligatori e i trattamenti sanitari coercitivi, osservava che allorché un dato trattamento sia configurato dalla legge non soltanto come “obbligatorio” – con eventuale previsione di sanzioni a carico di chi non si sottoponga spontaneamente ad esso – ma anche come “coattivo” – potendo il suo destinatario essere costretto con la forza a sottoporvisi, sia pure entro il limite segnato dal rispetto della persona umana – le garanzie dell’art. 32, secondo comma, Cost. debbono sommarsi a quelle dell’art. 13 Cost., che tutela in via generale la libertà personale, posta in causa in ogni caso di coercizione che abbia ad oggetto il corpo della persona.
In altra occasione la Consulta, decidendo sulla conformità a Costituzione dell’obbligo vaccinale contro COVID -19, nel rimarcare che l’art. 32 Cost. si muove tra le due dimensioni del fondamentale diritto dell’individuo e dell’interesse della collettività, imponendo espressamente il loro contemperamento, ha comunque osservato che l’obbligatorietà del vaccino lascia al singolo la possibilità di scegliere se adempiere o sottrarsi all’obbligo, assumendosi responsabilmente, in questo secondo caso, le conseguenze previste dalla legge (Corte Cost. 14/2023).
Nel caso del trattamento sanitario coercitivo, una simile scelta non è rimessa al paziente ed è proprio in questa compressione della libertà che la Corte di Cassazione individua la necessità che siano garantite le garanzie costituzionali ex artt. 32 e 13 della Cost. ove, quest’ultimo, messo in connessione con l’art. 24 Cost. (che riconosce a tutti il diritto di poter agire in difesa dei propri diritti ed interessi affermando che “la difesa è diritto inviolabile in ogni stato e grado del procedimento” e con l’art. 111 Cost. (che considera giusto processo solo quello che si svolge nel contraddittorio). E’ proprio su questo necessario collegamento che il quadro normativo in materia di Trattamenti Sanitari Obbligatori mostra le proprie carenze.
Nell’ordinanza in commento, la Suprema Corte di Cassazione, approfondisce le doglianze della ricorrente , mettendo in luce criticità ineludibili. Giunti al cuore dell’analisi, gli Ermellini, giustamente osservano che se la Corte Costituzionale (sentenza n.18 del 1992), sottolinea come il diritto alla tutela giurisdizionale debba essere considerato tra i principi supremi del nostro ordinamento costituzionale, in cui occorre assicurare a tutti e sempre, per qualsiasi controversia, un giudice e un giudizio, a maggior ragione, questo deve valere per i casi in cui sono in gioco diritti fondamentali riconosciuti e tutelati dall’art. 32 e 13 Cost.
Il T.S.O. resta un evento straordinario , finalizzato alla tutela della salute mentale del paziente, che non deve essere considerate una misura di difesa sociale, (Cass. n.509/2023) ed in ciò si apprezza la differenza tra la legge Basaglia e la abrogata legge sui manicomi, in quanto il soggetto non viene sottoposto a restrizione perché “pericoloso” o di “pubblico scandalo”, ma solo per curarlo. Nel nostro ordinamento, il trattamento sanitario obbligatorio non è l’unico caso in cui si applica una misura restrittiva della libertà personale non connessa ad un procedimento penale (es. accompagnamento alla frontiera e trattamento nei centri di permanenza degli stranieri espulsi D.lgs. 286/1998).
Nell’ordinanza in commento si ricorda, inoltre, come la procedura di T.S.O. disegnata dalla legge n. 833/1978 è da molti anni oggetto di critica da parte del comitato per la prevenzione della tortura (in acronimo CPT) operante in seno al Consiglio di Europa, poiché si seguirebbero standard in cui il giudice tutelare non incontrerebbe mai i pazienti di persona e i pazienti resterebbero disinformati sul loro status legale. Anche la Corte Europea dei diritti dell’Uomo ha sottolineato l’importanza della audizione diretta, da parte del giudice tutelare, del soggetto sottoposto al trattamento sanitario obbligatorio (Corte EDU 8/10/ 2013 pronunciata sul ricorso n. 25367/11). L’esigenza di tutelare la salute, anche in via d’urgenza, non dovrebbe essere ostacolo al contraddittorio e al diritto dell’interessato di partecipare alle decisioni sul proprio percorso di salute. Il controllo formale della procedura e della giurisdizione non può essere sufficiente a garantire diritti fondamentali , atteso che anche un eventuale stato di incapacità della persona non potrebbe mai incidere sulla titolarità dei diritti, eliminandoli o ponendoli in stato di temporanea quiescenza, ma solo sulle modalità del loro esercizio.
L’art. 111 Cost. prevede il giusto processo regolato dalla legge e precisa che “ogni processo si svolge nel contraddittorio tra le parti, in condizioni di parità, davanti al giudice terzo e imparziale”.
Gli artt. 6 e 13 CEDU dispongono rispettivamente che “ogni persona ha diritto a che la sua causa sia esaminata equamente, pubblicamente ed entro un termine ragionevole da un tribunale indipendente e imparziale, costituito per legge” e che “ogni persona i cui diritti e le cui libertà riconoscuti nella presente Convenzione siano stati violati, ha diritto a un ricorso effettivo davanti a un’istanza nazionale, anche quando la violazione sia stata commessa da persone che agiscono nell’esercizio delle foro funzioni ufficiali”.
Deve essere garantito a tutti il diritto ad un ricorso effettivo (diritto di richiedere la tutela di un giudice a fronte di qualsiasi atto lesivo dei diritti e delle libertà riconosciuti dall’ordinamento). Il rimedio giurisdizionale deve essere dunque effettivo, nel senso che deve essere giuridicamente idoneo a consentire la riparazione, un rimedio praticabile, vale a dire soggetto a condizioni che non rendano il suo esercizio difficile o impossibile (ostacolati od ostacolabili dalle azioni o dalle omissioni dei pubblici poteri – Corte EDU 23/02/2017 ricorso n. 43395/09).
Il caso specificatamente vagliato dalla Suprema Corte di Cassazione, testimonia che è la mancata previsione di un adempimento (notifica del provvedimento TSO) a comprimere il diritto fondamentale del paziente che voglia proporre ricorso: “E’ impensabile che si possa proporre ricorso avverso un provvedimento della cui esistenza non si ha contezza … e di cui non si conoscono i contenuti, nonostante la legge preveda che tanto la proposta medica che l’ordinanza sindacale che il provvedimento di convalida siano motivati. Motivare significa rendere conto delle ragioni per le quali si è pervenuti ad un certo tipo di decisione, e il primo destinatario della motivazione è la persona i cui diritti sono incisi dal provvedimento, e che ha il diritto di richiedere un ulteriore controllo sulla decisione.
Ma se la motivazione non viene portata a conoscenza del soggetto interessato, quest’ultimo non potrà in alcun modo verificare se le ragioni esposte sono giuste o se sono confutabili, e quindi, in sostanza, sconterà un ostacolo insormontabile nell’accesso, in tempo utile, alla giustizia. Per queste ragioni, si ritiene che l’attuale sistema normativo in materia di trattamenti sanitari obbligatori in condizione di degenza ospedaliera, disegnato dagli artt. 33,34 e 35 della legge n. 833/1978 non sia conforme agli artt. 2, 3,13,24, 32 e 111 della Costituzione, nonché all’art. 117 della Costituzione in relazione agli artt. 6 e 13 CEDU, per la mancata previsione, cui non può rimediarsi attraverso la via dell’interpretazione affidata al giudice, della notificazione dei provvedimenti, nonché di passaggi procedimentali a garanzia del diritto al contraddittorio, alla difesa e ad un ricorso tempestivo ed effettivo avverso decisioni che limitano il diritto di autodeterminarsi in materia di trattamenti sanitari e la libertà personale, compresa l’audizione del soggetto interessato. Il giudizio deve essere pertanto sospeso e gli atti rinviati alla Corte costituzionale affinché verifichi la fondatezza dei dubbi di costituzionalità in questa sede esposti.” (pag. 35 e 36 ordinanza in commento).
Coerentemente a tali riflessioni, con sentenza n. 76 de 30.05.2025, la Corte Costituzionale si è pronunciata sull’incostituzionalità dell’art. 35 della Legge 833/1978 che meriterebbe essere complessivamente ripensata dal legispatore. Il Giudice delle leggi ha perfettamente colto il problema del deficit informativo della persona sottoposta al trattamento e i limiti di conoscibilità da parte del paziente del provvedimento sindacale che dispone il T.S.O. e dell’ordinanza di convalida. Per effetto della pronuncia 76/2025, la Corte dichiara l’illegittimità costituzionale dell’art. 35, L. 833/1976 per violazione degli artt. 13,24 e 32 Cost. Il diritto rivendicato dalla ricorrente nel giudizio portato al cospetto della Corte Costituzionale, diventa “obbligo” che deve essere espletato sempre e comunque da parte del Giudice Tutelare, prima della convalida del trattamento di TSO. L’audizione, da “diritto” per l’interessato, diventa “obbligo” per il Giudice Tutelare, con prevedibili gravi ricadute di carattere organizzativo sul lavoro degli uffici giudiziari. In particolare, la Corte introduce l’obbligatorietà dell’audizione dell’interessato nel procedimento di convalida del T.S.O. attraverso la seguente affermazione: “La condizione di alterazione psichica momentanea in cui versa la persona interessata, tuttavia, può essere di ostacolo alla effettiva comprensione del contenuto delle richiamate comunicazioni.
Queste, dunque, benché necessarie, non sono sufficienti alla effettiva garanzia dei diritti costituzionali di difesa e al contraddittorio. Per l’effettività di tali diritti assume particolare rilievo l’audizione della persona interessata da parte del giudice tutelare prima della convalida”. L’audizione dell’interessato assume , quindi, un ruolo decisivo al fine di garantire l’effettività dei diritti costituzionali di difesa (art. 24 Cost.) e di contraddittorio (art. 111 Cost.). Conclusione che si traduce nella pronuncia di incostituzionalità del citato art. 35 nella parte in cui non prevede che l’interessato sia sentito dal Giudice Tutelare prima della convalida del T.S.O. Infatti, se non è possibile ipotizzare un sistema in cui l’intervento giurisdizionale preceda il ricovero, almeno occorre che il rimedio giurisdizionale, seppur postumo, sia effettivo.
In una auspicata prospettiva di riforma della Legge 833/1978, una soluzione preferibile potrebbe essere quella lumeggiata dalla stessa Corte di Cassazione rimettente che, nel prevedere, in sostanza, un’audizione a richiesta, avrebbe contemperato le due opposte esigenze: da un lato, quelle di tutela del soggetto fragile e dei suoi diritti di difesa e di contraddittorio, e, dall’altro, quelle di un controllo effettivo sulla legittimità del procedimento, anziché un controllo meramente formale, basato soltanto sulla regolarità e tempestività degli atti.
Articolo a cura dell’Avv. Riccardo Nodari – Settembre 2025
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